Quando se fala em estética bucal, ou seja, na beleza do sorriso, há um componente que se destaca. Em verdade, dois – os dois incisivos centrais superiores (ICS).
São eles que, sem exagero, são os destaques do conjunto. Em outras palavras, a dominância dos incisivos centrais é fator primordial para se obter um sorriso agradável. É claro, que nenhum belo sorriso vai ser dependente apenas desta dominância, mas a ausência dessa forte influência, certamente, irá comprometer a beleza de qualquer sorriso.
Pode-se inclusive extrapolar e inferir que o posicionamento correto dos incisivos centrais superiores é também muito importante para o arranjo de toda a arcada; tanto a superior e inferior, no que diz respeito aos componentes estéticos, oclusais e funcionais.
Não seria incorreto dizer que a construção de um sorriso começa pelo correto posicionamento dos incisivos centrais superiores. Na verdade, a importância desses dentes se estende para as demandas estéticas dentárias, bucais, faciais, assim como as necessidades oclusais e funcionais.
O ICS é o dente guia. O seu tamanho e posicionamento irão balizar, praticamente, todas as exigências estéticas e oclusais, pois é a partir desses parâmetros que as acomodações necessárias de oclusão e estética serão realizadas.
Curioso que esse critério já é adotado pela prótese há muito tempo, na elaboração e confecção de dentaduras, mas que na Ortodontia só vem encontrando espaço e reconhecimento recentemente. Provavelmente, a referência tradicional de uso dos primeiros molares como parâmetro de avaliação oclusal seja a grande responsável pela diferença.
O conjunto “posição e forma” do incisivo central é o nome do jogo. Compreender e administrar com perícia e conhecimento essa peleja é o que fará a diferença. O posicionamento correto e o design adequado, juntos, irão garantir a adequação dos resultados estéticos e oclusais. Aliás, será na dificuldade da acomodação dos incisivos centrais que se encontrarão as maiores divergências de objetivos entre estética e oclusão. Enquanto o posicionamento dos incisivos, em determinada situação, pode ser o ideal do ponto de vista (estético) de suporte labial, ao mesmo tempo, a presença de um “overjet” aumentado prejudica a oclusão.
Parece simples o conceito de que, se os incisivos centrais superiores estiverem bem posicionados o “resto” se ajusta. Parece, mas, infelizmente a coisa não é tão simples e fácil assim. Entender as nuances e limites para cada arquétipo e os seus conjuntos de partes e contrapartes, somado às nuances periodontais e dentárias, exige muita atenção, conhecimento e bom senso.
Estar atento para os ICS, tendo foco e atenção nas suas demandas, é o primeiro e, talvez, o mais importante passo na construção e obtenção de um belo sorriso para cada face.
A superfície vestibular do ICS tem um formato retangular tendendo para quadrado. Na verdade, as formas das faces mesial, distal, incisal e cervical podem levar o ICS para formatos trapezoidais que ora tendem para configurações triangulares e, outras vezes, para quadriláteras, mas quase sempre com aparência simétrica e regular.
A face mesial do ICS tem um contorno reto e a distal um contorno mais curvo. A margem incisal é praticamente retilínea e a cervical apresenta uma curvatura uniforme em direção à raiz.
Devido à relevância do ICS, é importante que se entenda com mais acuidade as suas formas. Do ponto de vista estético e funcional não basta apenas conhecer as referências anatômicas do ICS, é preciso que se vá além e se interprete o seu conjunto e todas as estruturas, que de uma forma direta ou indireta, participa da relevância das suas linhas. Dessa maneira, apresentamos as “quatro linhas do incisivo central superior”:
Linha dentopapilar (face mesial);
Linha circunvizinha (face distal);
Linha dentogengival (face cervical);
Linha estética funcional (face incisal).
LINHA DENTOPAPILAR (FACE MESIAL)
Talvez, a linha dentopapilar do ICS seja uma das linhas mais importantes da estética dentofacial, por uma série de fatores e particularidades. É importante constatar que o incisivo central superior, junto com o incisivo central inferior, são os únicos dentes em que a face mesial contacta com outra face mesial. Essa característica, por si só, já imprime uma importância sem paralelos com relação a qualquer outra linha ou superfície dentária; o espelhamento com o seu vizinho.
Por ser um dente central, além de ser grande, claro e brilhante o ICS é o dente mais chamativo de toda a arcada dentária (e que deve ser sempre assim). Essa posição centralizada dos incisivos centrais superiores junto com a característica espelhada, confere à linha dentopapilar a representação da importante linha média dentária. Somente por esse fato, já se pode considerar a linha dentopapilar de um interesse sem precedentes. Toda a noção de simetria e equilíbrio da estética dentária e, quiçá, facial, passa por essa linha. Desvios de posição e angulação irão interferir no equilíbrio dessa representante da linha média, que trarão prejuízos para a aparência de toda a arcada dentária.
A localização exata da linha dentopapilar é uma condição que uma boa análise do sorriso jamais poderá dispensar: é fator primordial. Além do seu posicionamento, a angulação da linha dentopapilar também irá influenciar, sobremaneira, na estética dentofacial. O princípio é simples - a linha dentopapilar deve ser reta e perpendicular à linha horizontal verdadeira. Qualquer variação dessa condição irá influenciar, negativamente, na estética do sorriso.
É possível que haja uma diferença das linhas dentopapilares entre os incisivos centrais superiores. Essa situação irá, provavelmente, tirar a condição do espelhamento dentário desses dentes, o que, por si só, é um forte fator negativo na aparência dentária; e haverá necessidade de ajustes cosméticos ou de posicionamento. Uma linha dentopapilar curva irá trazer uma série de problemas estéticos. Em verdade, quando se diz que a linha dentopapilar deve ser reta, não se leva em consideração a sua porção mesial incisal, que deve ser curva, formando uma ameia com o dente vizinho em formato de um “A” simétrico. O tamanho dessa (pequena) curva, na região mesial incisal, irá depender do próprio formato da linha dentopapilar, como também do desgaste dentário. Quanto maior e mais longa for essa curva, maior será a sua influência negativa na aparência da linha dentopapilar. Uma curva longa irá distorcer a linha dentopapilar a tal ponto de mudar o formato do ICS de retangular para romboide. O que trará dificuldades na finalização em um tratamento.
A linha dentopapilar recebe esse nome por ser uma linha que representa a porção dentária e faz contato com a papila gengival; em condições de normalidade. A papila gengival é o limite clínico apical da linha dentopapilar e deve ocupar o espaço da metade da superfície mesial. Explicando melhor, a diferença básica entre a linha dentopapilar e a superfície mesial do ICS é que a linha dentopapilar é limitada, clinicamente, pela papila gengival; e assim deve ser!
Quando há uma papila reduzida ou mesmo ausente, a linha papilar pode se estender até a sua junção com a raiz e nessa situação, certamente, estaremos diante de um caso com deficiência estética. A ausência da papila cria uma situação indesejada, chamada de “buraco negro” ou “espaço negro”, que causa prejuízos consideráveis na aparência da região.
Resumindo, a linha dentopapilar, devido a sua importância tanto em relação à linha média dentária/facial (que devem ser coincidentes), angulação dentária e relação dente/papila, é uma das linhas que mais merece atenção durante o diagnóstico, planejamento e tratamento ortodôntico.
LINHA CIRCUNVIZINHA (FACE DISTAL)
A linha circunvizinha do ICS localiza-se na sua face distal. Essa linha costuma, e deve, ser levemente curva. Esse desenho irá caracterizar o ICS como um dente com formato retangular, mas com nuances levemente arredondadas. A linha circunvizinha habitualmente faz vizinhança com a face mesial do incisivo lateral superior, mas, eventualmente, também pode estar próxima de um canino (no caso de ausência do incisivo lateral).
A superfície de contato, também chamada de “conector dentário”, costuma ser menor do que a da linha dentopapilar, e isto faz com que a forma arredondada da linha não seja um problema para o preenchimento da papila. Essa linha recebe esse nome, porque não é incomum a mudança de vizinhança. Ou seja, nem sempre o vizinho é o mesmo. O esperado é que haja uma fronteira com o incisivo lateral superior, mas algumas vezes, como já foi dito, pode ser o canino superior que ocupe esse lugar. Quando se pensa em ajustes de espaços, em que desgastes ou acréscimos são esperados, essa é a linha de preferência. Caso a linha dentopapilar esteja bem formada e com a papila na posição correta, a linha circunvizinha é o local de escolha para ajustes. Seu posicionamento na distal e a sua forma arredondada contribuem para isso.
Quanto mais distal, melhor para se fazer desgastes ou acréscimos, pois as superfícies distais são menos aparentes, ficando mais escondidas. Além disso, como a vista frontal é preponderante na apresentação de sorrisos, o efeito ótico paralaxe se torna um aliado, fazendo com que essa linha fique menor, e menos aparente. A forma arredondada também conta a favor, pois permite maiores ajustes sem interferir drasticamente na estética.
NOTA: É fundamental que todos os ajustes feitos em um ICS sejam sempre comparados com o outro. Uma das características mais imutáveis da estética dentária é o espelhamento entre os incisivos centrais superiores. A proximidade, dominância e relevância desses dentes fazem com que eles sejam facilmente comparados e qualquer desajuste será facilmente percebido e contribuirá fortemente para diminuição da atratividade.
LINHA DENTOGENGIVAL (FACE CERVICAL)
A linha dentogengival do ICS tem forma de “U” invertido e assimétrico com o desvio em direção à raiz. No ápice da curvatura fica o Zênite gengival, o ponto mais apical do contorno gengival. No ICS, o Zênite localiza-se, em geral, um pouco para distal, em relação ao longo eixo do dente.
Como regra estética, a linha dentogengival do ICS deve ficar sempre mais alta do que a linha dento gengival do incisivo lateral superior e, mais ou menos, na mesma altura do canino.
Essa linha delimita, como o próprio nome já diz, dente e gengiva. Isto é, estética branca e estética rósea dentogengival. O posicionamento da linha dentogengival é quem determina a altura da coroa clínica e são os fatores gengivais que determinam o seu desenho.
A gengiva é composta de duas partes - livre e inserida. A gengiva livre ou não inserida é a margem ou borda que circunda os dentes, recobrindo o tecido vestibular, lingual, a gengiva interdental e a papila. A gengiva livre se estende a partir da margem gengival livre apicalmente para o sulco gengival livre, que está posicionado a um nível correspondente à junção amelocementária (JAC). Nos dentes totalmente irrompidos, a margem gengival livre está localizada 0,5 - 2 mm da coroa em relação à JAC(3).
A gengiva inserida é aquela que se estende apicalmente a partir do sulco da gengiva livre até a junção mucogengival, tornando-se contínua com a mucosa alveolar de revestimento da cavidade oral. A gengiva inserida pode ser de dois biotipos - fino ou espesso. O biotipo espesso costuma apresentar uma aparência pontilhada, que lembra uma “casca de laranja”. O fino, não tem essa característica. A principal diferença entre a gengiva inserida e a mucosa alveolar é que aquela está firmemente ligada ao osso alveolar.
A saúde do periodonto é fundamental para que a linha dentogengival tenha a sua forma ideal. Em pacientes jovens, submetidos a tratamento ortodôntico, é comum que a gengiva livre se encontre hiperplasiada, prejudicando o desenho da linha dentogengival, por excesso de gengiva. Já nos pacientes com biotipo gengival fino, o risco de recessões gengivais é maior, o que também prejudica a linha dentogengival. Esses achados não são exclusivos do ICS e, obviamente, servem para todos os dentes.
LINHA ESTÉTICA FUNCIONAL (FACE INCISAL)
A linha estética funcional do ICS, representa a forma da face ou da margem incisal. Não se deve confundir a crista incisal com a margem incisal. A crista incisal corresponde à toda região incisal, incluindo os ângulos mesioincisal e distoincisal.
Já a margem incisal é formada pela junção das faces incisais vestibular e lingual.
A linha estética funcional representa a parte do incisivo que tem uma função oclusal e estética, como o próprio nome já indica.
A guia oclusal anterior (incisal) finaliza nessa linha e o contato deve ocorrer em toda a sua superfície. O posicionamento da linha estética funcional determina o limite da sobreposição do ICS sobre os incisivos inferiores. Ou seja, é através da linha estética funcional que se determina o grau de sobremordida, pois junto com a linha dentogengival se estabelece a altura do ICS.
Do ponto de vista estético, a linha estética funcional tem duas vertentes. A primeira é que nessa região ocorre a maior translucidez do ICS. Em dentes jovens (sem desgastes) é comum a presença de mamelões (proeminências de esmalte) e parte do esmalte não recobre a dentina, fazendo com que a passagem de luz seja parecida com a de um vidro. Isto confere uma translucidez única, nessa região. Além disso, a linha estética funcional é quem determina a posição vertical do ICS em relação ao lábio superior e face.
Essa linha deve se posicionar perpendicular a linha vertical verdadeira e a linha dentopapilar, podendo apresentar uma leve angulação para distal. Quanto mais larga for essa linha, em relação à linha dentogengival, maior a tendência do ICS ter um formato triangular e quanto mais estreita, mais retangular ou quadrado o ICS irá se parecer.
O tempo altera a face incisal e, consequentemente, muda a linha estética funcional. O desgaste da borda incisal faz com que a linha estética funcional se posicione mais apicalmente e diminua a altura do dente. Dependendo da velocidade do desgaste a posição da linha estética funcional, em relação à sobremordida, pode ser compensada ou não. Se o desgaste, por algum motivo, for rápido, a sobremordida irá diminuir, pórem, caso seja lenta, a migração (correspondente) em direção apical pode manter o trespasse vertical.
Em qualquer uma das situações, a estética da região incisal será prejudicada. O gracioso aspecto de translucidez da face incisal irá desaparecer. O esmalte desgastado, que não tinha contato com a dentina, tem uma translucidez muito maior do que o que faz contato com essa. Aliás, uma das características de um sorriso envelhecido é, justamente, a perda da translucidez da região incisal. Além disso, dependendo da forma que ocorre o desgaste, a linha incisal pode ter a sua angulação alterada, cuja direção irá depender do tipo do desgaste.
A recuperação do desgaste da região incisal e da linha estético funcional poderá ser feito pela Ortodontia, compensando com movimentos extrusivos, ou através da odontologia cosmética, que poderá usar materiais resinosos ou cerâmicos. Independente do material utilizado, o fator que proporcionará as maiores chances de manutenção e sucesso será o respeito pelo que já está implícito no nome, acato à estética e à função.
É importante lembrar, que o maior benefício que o conceito das quatro linhas do ICS pode trazer para a prática clínica é o reconhecimento da importância da dominância do ICS e o seu protagonismo na estética do sorriso e na sua função oclusal. As quatro linhas deixam claro que todo o desenho do ICS precisa ser avaliado com critério e o posicionamento de cada uma das linhas irá interferir positivamente (ou não) no resultado do tratamento, e que a mudança na estrutura ou posicionamento de cada uma das linhas terá influência em todas as outras, e consequentemente, na estética e função do ICS, pois a mudança do posicionamento do ICS (angulação) irá sempre alterar a relação da estética branca com a rosa, em particular o posicionamento do Zênite gengival e a percepção da sua relação com a linha vertical verdadeira facial.
Do ponto de vista clínico é importante observar com critério as quatro linhas do ICS, ao início do tratamento, pois o posicionamento correto das linhas já é previsto no momento da colagem do bráquete, e este já é montado com as angulações desejadas em mente. A falta de atenção no mal posicionamento das 4 linhas do ICS, pré-tratamento, pode levar a necessidade de recolagem ou a inserção de dobras (tip-back ou tip foward), para que se obtenha o correto posicionamento das quatro linhas. Em todas essas situações haverá perda de tempo na fase de refinamento ortodôntico. Sendo assim, não custa lembrar, que o tempo gasto com um correto diagnóstico das quatro linhas do ICS, e o posterior prognóstico, de onde elas devem ficar, será um tempo bem empregado, pois irá economizar tempo de terapia, o que é sempre muito bem-vindo.